머리글

의학의 눈부신 발전은 인간의 수명을 연장하고 삶의 질을 높이는데 많은 도움을 주었으나 이와 동시에 항균제의 사용으로 인한 내성균의 비율이 증가하게 되었고, 각종 항암제를 비롯한 면역억제제의 투여 및 침습적 처치술의 증가로 기회감염에 의한 병원감염의 빈도가 증가하고 있는 추세에 있습니다.

병원에 내원하는 환자분들이 본인의 질병과는 상관없이 병원감염이 된다면 이처럼 안타까운 일이 없을 뿐만 아니라 경제적으로도 치료기간의 연장에 따른 경제적인 부담을 주게 되고, 심각한 합병증이 발생한다면 환자와 가족에게 신체적 및 정신적인 고통을 주게 되며, 병원과 국가적인 차원에서 의료자원의 낭비와 의료의 질 저하를 초래하는 요인이 될 수 있습니다.

병원감염은 내원환자에게 피할 수 없는 일이라 하지만 감염예방을 위한 최대한의 노력을 기울인다면 병원감염 발생률을 1/3까지 줄일 수 있다고 합니다. 병원감염 발생률이 감소는 곧 병의료는 물론 기능에도 막대한 영향을 미치며 모든 직원 모두가 환자를 가족처럼 생각하고 사랑하는 마음과 병원감염 관리지침에 대한 정확한 이해와 준수가 절대적으로 필요합니다.

2013년 9월
클랜남성의원 원장일동

일반적인 병원감염의 정의

병원감염이란 내원 이전에 감염되지 않았던 사람이 내원 후 병원 환경에서 병원성 미생물에 노출되어 발생하거나 이미 가지고 있던 내인성 미생물에 의해 발생된 감염증을 의미하며, 일반적으로 내원치료 후 48~72시간 이후에 발생하는 감염을 말한다.

내원 당시 잠복상태가 불분명한 경우는 일단 병원감염으로 간주하며, 내원 당시 이미 나타난 감염이라도 과거 내원과 연관이 있으면 병원감염으로 간주한다. 퇴원 후 발생한 감염이라도 퇴원시 잠복상태였거나 내원과 연관되었다면 병원감염으로 판단한다. 내원 당시 있었던 기존의 감염이 악화되었거나 합병증이 생기는 경우도 병원감염으로 간주하지 않는다. 이러한 기본적인 병원감염의 정의는 각 발생 부위별 진단 기준에 의한다. 또한 병원직원이 감염되는 경우도 병원감염에 포함된다.

수술부위감염 (surgical site infection)

병원에서 수술을 받은 후 수술 부위에서 고름이 나오는 경우를 말하며, 세부적으로는 표재성 감염과 심와부 감염, 기관이나 강(organ/space)의 감염으로 분류한다.

(1) 표재성 수술부위감염(절개부위의 감염)

수술 후 30일 이내에 생긴 감염으로서 피부와 피하조직의 절개부위의 감염으로 다음 중 하나에 해당되는 경우이다.

• 가. 피부절개 부위에서의 농성배액(절개부위가 아닌 봉합사 부위의 농양은 창상감염이 아니라 피부감염이다.)
• 나. 피부절개 부위에서 무균적으로 채취한 조직이나 체액의 배양에서 균이 분리된 경우
• 다. 창상부위의 배양에서 음성이 아니면서(미생물 배양검사가 의뢰되지 않았거나 양성으로 판정된 경우) 절개부위의 통증이나 압통 국소적인 부종, 열감이나 발적 등의 감염증상 중 하나 이상의 증상이 있고, 외과의가 창상을 개방한 경우

(2) 심와부 수술부위감염

삽입물(implant)이 없으면 30일이내, 삽입물이 있으면서 수술절차와 관련이 있는 경우는 수술 후 1년 이내에 생긴 감염으로서 근막층이나 지방조직에 생긴 감염이다. 다음중 하나 이상에 해당되는 경우이다.

• 가. 절개부위 심부에 위치한 드레인에서 농성배액이 되는 경우 (조직이나 강에서 배액되는 것은 아님)
• 나. 창상부위의 배양에서 음성이 아니면서(미생물 배양검사가 의뢰되지 않았거나 양성으로 판정된 경우), 38℃이상의 발열이나 국소동통, 압통 등의 감염증상 중 하나 이상의 증상이 있고 수술 창상의 심부가 저절로 파열되거나 외과의사가 개방한 경우
• 다. 직접 또는 재수술 중이나 조직 병리검사, 방사선검사 등에서 심부절개부위의 농양이나 감염된 증거를 관찰한 경우

(3) 기관/강 수술창상감염

삽입물(implant)이 없으면 30일이내, 삽입물이 있으면서 수술절차와 관련이 있는 경우는 수술 후 1년 이내에 생긴 감염으로서 절개부위가 아니라 수술적조작동안 조작을 가했던 해부학적 장기에 발생한 경우로서 다음 중 하나에 해당되는 경우이다.

• 가. 기관이나 강에 위치한 드레인에서 농성배액 [드레인(drain) 주위의 감염은 감염된 깊이에 따라 피부 및 연조직 감염으로 취급]
• 나. 기관이나 강(organ/space)에서 무균적으로 채취한 검체의 배양에서 균이 분리되는 경우
• 다. 직접 또는 재수술 중이나 조직 병리검사 등에서 기관이나 강에 농양이나 감염된 증거를 관찰한 경우

각 감염에 대한 보고는 신속하고 최우선적으로 주치의에게 보고되어야 한다.

내원 당시 감염증이 없었던 환자에서 내원 후 발생하는 혈류감염을 말한다. 검사상 확인된 혈류감염과 임상적 혈류감염으로 분류한다.

(1) 검사상 확인된 원발성 혈류감염

다음 중 한가지에 해당되는 경우이다.

가. 혈액배양에서 분리된 균이 다른 부위의 감염과 관계 없는 균일 경우(다른 부위와 관련있는 경우는 2차 혈류감염)

나. 발열(38℃이상), 오한, 또는 저혈압이 있고 다음 중 하나에 해당되는 경우

• ① 따로 채혈한 2개 이상의 혈액배양에서 피부의 정상 상주균(Propionibacterium sp, diphtheroids, Bacillus sp, coagulase-negative staphylococci 또는 micrococci)이 분리되고, 다른 부위의 감염과 관계없는 균일 경우
• ② 수액 요법을 받는 환자의 혈액 배양에서 피부의 정상 상주균이 분리되고, 의사가 적절한 항균제 치료를 시작한 경우
• ③ 혈액에서 병원균에 대한 항원 검사(Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, group B streptococci, candida sp., herpes simplex virus, varicella zoster virus 등)가 양성이고 다른 부위의 감염과 관계없는 균일 경우

(2) 임상적인 원발성 혈류감염

가. 다른 원인없이 발열이나, 저혈압(수축기 혈압이 90 mmHg이하)이거나 핍뇨(소변이 시간당 20 cc 이하로 나오는 것)로 다음의 세 가지를 만족하는 경우

• ① 혈액배양을 안했거나 배양에서 균이 분리되지 않았거나, 혈액의 항원 검사가 음성인 경우
• ② 다른 부위의 감염이 없고
• ③ 의사가 균혈증에 관한 적절한 항균제로 치료를 시작한 경우

내원당시 감염이 없던 환자에게 요로감염이 발생하는 것으로, 요로감염은 크게 증상이 있는 요로감염과 무증상 요로감염, 기타 요로감염으로 나눌 수 있다.

(1) 증상이 있는 요로감염

가. 발열, 오한, 오심, 구토, 빈뇨, 배뇨곤란, 치골상부 압통 중 한가지가 있고, 소변배양에서 2종류 이상의 미생물이 105개 이상 분리되는 경우

나. 발열, 오한, 오심, 구토, 빈뇨, 배뇨곤란, 치골상부 압통 중 두가지가 있고, 다음 중 하나에 해당되는 경우

• ① Dipstick 검사에서 백혈구 esterase나 nitrate 양성
• ② 농뇨
• ③ 원심분리를 하지 않은 소변의 그람염색에서 균이 관찰되는 경우
• ④ 배뇨한 검체가 아닌 소변배양에서 동일한 요로 병원균(그람음성균이나 Staphylococcus saprophyticus)이 100개 이상으로 반복해서 분리되는 경우
• ⑤ 적절한 항균제 치료를 받은 환자의 소변 배양에서, 하나의 요로 병원균이 105개이상 분리되는 경우
• ⑥ 의사가 요로감염으로 진단내린 경우
• ⑦ 의사가 적절한 항균제로 요로감염 치료를 시작한 경우

(2) 무증상 요로감염

무균 조작으로 검체를 채취하여 소변배양검사를 시행한 후 다음 중 한가지를 만족할 때

가. 소변배양을 하기 7일 이내에 정체 도뇨관을 가지고 있었거나 현재 가지고 있으면서 발열, 빈뇨, 요의절박, 치골 상부 압통 등의 증상이 없는 상태에서 소변배양 검사에서 두 종류 이하의 미생물이 105개 이상의 군집수를 형성하는 경우

나. 소변배양을 하기 7일이내에 정체 도뇨관을 하지 않았으며, 2번의 소변배양 검사에서 두 종류 이하의 미생물이 105개 이상의 군집수를 형성하며, 발열이나 빈뇨, 요의 절박, 치골상부의 통증 등의 증상이 없는 경우

(3) 기타 요로감염 (신장, 요관, 요도 또는 신장 주위조직 감염)

가. 병소 부위의 체액(소변이 아님)이나 조직의 배양에서 균이 분리

나. 직접 또는 수술 중이나 조직 병리 검사에서 농양이나 감염의 증거를 관찰

다. 발열, 병소 부위의 국소 동통이나 압통 중 두 가지가 있고, 다음 중 하나에 해당되는 경우

• ① 화농성 배액
• ② 혈액배양에서 균 분리
• ③ 방사선 검사에서 감염의 증거
• ④ 의사의 진단
• ⑤ 의사가 적절한 항균제로 치료를 시작

병원감염의 발생률과 감염경로

미국의 질병관리센터(CDC, Center for Disease Control and Prevention)는 1974년부터 1983년까지 10년간 미국의 388개 병원을 대상으로 한 조사에서 병원감염률은 5.7%로 보고하였고 영국에서는 1980년대 43개 종합병원을 대상으로 한 조사에서 9.2%의 감염률을 보고하였다. 우리나라의 병원감염률에 대한 통계는 미비하여 몇 개의 연구결과가 보고 되고 있는 실정이다. 우리나라에서의 병원감염에 대한 보고자료가 적은 이유는 구체적인 병원감염에 대한 이해 부족과 함께 의료인의 병원감염에 대한 무관심 또는 보고의 미흡에 있다고 본다. 이러한 병원감염은 정확하고 체계적으로 분석할 수 없는 것이 기본적인 원인으로 생각된다.

미국과 같은 나라는 의료보험 체계가 DRG를 채택하고 있는 주가 많기 때문에 병원감염에 대한 의료기관의 관심과 의료인의 책임이 상대적으로 높다. 병원감염은 입원기간의 연장과 의료비 증가뿐 아니라 환자의 예후에 영향을 미치므로 병원감염의 예방과 관리가 중요하다.

병원감염은 환자 자신, 주변 환경, 의료인, 방문객 등에 의해 감염원이 될 수 있으며, 치료나 검사, 치료행위 등에 사용하는 기구 및 물품(내시경, 방광경, 마취기, 부위, 호흡요법기구, 정맥 카테터, 각종 배액관 등), 기구나 장치 등도 감염원이 될 수 있다.

미생물이 감염경로를 차단하는 것이 중요하며, 오염된 환자나 병원직원의 손을 거쳐 환자 간에 전파되기도 하며, 기침이나 재채기를 통해 공기감염이 발생하기도 한다. 오염되거나 불완전하게 소독된 기구들에 의하여 침입할 수도 있으며, 체내에 상주하는 미생물이 감염을 일으키기도 한다.

병원감염은 원인에 따라 종류가 다양하며, 그람양성균이 50~70%로서 대부분을 차지하고, 포도구균이 10~20%를 차지하며, 혐기균, 진균, 바이러스, 원충류도 원인균이 될 수 있다.

병원감염은 입원환자의 5~10%, 폐혈증 5~15%의 수준으로 발생한다.

• 무균술은 병원감염을 줄이기 위해 병원 전체에서 수행되어야 하는 중요한 절차로서 내과적 무균술과 외과적 무균술로 나눌 수 있다. 내과적 무균술은 일정 지역에 있는 미생물의 수를 줄이는 것과 다른 곳에서 다른 곳으로 미생물이 전파되는 것을 막는 것이고, 외과적 무균술은 병원균이나 미생물이 전혀 없는 멸균 상태를 유지하는 것을 의미한다.

(1) 내과적 무균술

가. 의료인의 개인건강 및 위생

• ① 피부와 머리카락 및 두피에 있는 미생물의 수를 감소시키고 성장을 억제하기 위하여 매일 샤워나 목욕을 하며 필요하면 더 자주 실시한다.
• ② 자주 손을 씻고 손톱을 짧게 깎아 청결을 유지한다.
• ③ 손을 자주 씻고 청결하게 유지한다.
• ④ 손톱 밑에도 미생물이 모일 수 있으므로 가능한 한 손톱은 짧게 깎고 청결하게 한다.
• ⑤ 가운이나 신발은 깨끗하게 유지한다.

나. 환자의 개인 위생 관리

• ① 목욕을 하여 환자의 피부에 있는 미생물을 제거하고 다른 사람에게 옮겨가는 것을 막을 수 있다.
• ② 환자의 체위변경 시에도 청결을 유지한다.
• ③ 상처 부위는 항상 깨끗하게 유지한다.

다. 손씻기(handwashing)

손씻기는 병원감염을 예방하는 가장 손쉽고, 경제적이며 효과적인 방법이다. 이러한 손씻기는 환자뿐만 아니라 의료인의 감염 예방을 위해서도 적절한 방법으로 시행되어야 하며 모든 의료 행위의 시작과 끝은 손씻기로 시작하여 손씻기로 끝나는 것이 중요하다.

일반적인 비누나 세정제를 사용하는 손씻기는 피부의 일시적 상재균을 제거하는데 유용하며 피부의 심층부에 존재하는 상재균의 제거에는 효과가 없다. 항균성 비누는 일반 비누보다 효과적이며, chlorhexidine과 iodophor는 비자극성으로 살균력이 뛰어나다.

(1) 손을 꼭 씻어야 하는 경우

• ① 피부, 기도, 점막 등에 인체 방어 기전 손상을 주는 처치(주사, 기관삽관 등)하기 전
• ② 상처를 만지기 전, 후
• ③ 면역기전이 저하된 환자 접촉하기 전
• ④ 감염 질환이 있는 환자 접촉 후
• ⑤ 환자의 혈액이나 분비물과 접촉 후

(2) 손씻기 방법

• ① 손과 손목에 착용한 물품을 제거한다.
• ② 손과 손목을 흐르는 물로 적신다.
• ③ 비누를 사용하여 충분히 문지른다.
• ④ 흐르는 물에 충분히 헹군다.
• ⑤ 일회용 타월로 건조한다.

(3) 손씻기 시 주의 사항

• ① 손씻기 시간은 충분히 확보한다.
• ② 손톱 밑까지 철저히 세척한다.
• ③ 세척 후 완전히 건조시킨다.

(2) 외과적 무균술

병원균이나 기타 다른 미생물이 전혀 없는 멸균 상태를 유지하는 것을 의미한다. 수술 영역과 같이 특수 영역에서 미생물이 전혀 접근하지 못하도록 하기 위하여 필요한 부분이다.

가. 외과적 무균술의 3대 원리

의료인은 자신의 개인위생을 실천함으로써 감염으로부터 자신을 보호하고 환자에게 감염원을 옮겨줄 위험도 감소시킬 수 있게 된다.

• ① 멸균된 물품끼리 접촉할 때만이 멸균 상태가 유지된다. 그러므로 멸균된 물품은 멸균된 장갑을 끼고 만지도록 한다.
• ② 멸균된 물품이 오염(contamination)되거나 깨끗한 물품(clean object)에 접촉한 경우는 오염된 것이다.
• ③ 멸균된 것인지 오염된 것인지 의심스러울 때에는 오염된 것으로 간주한다.

나. 무균 지역의 준비

무균술의 기본 원리를 적용하도록 한다.

• ① 무균 지역을 준비하기 전에 주위의 모든 것이 깨끗하고 건조된 상태인지 확인한다.
• ② 필요한 물품은 모두 준비해 놓아서 멸균 지역을 준비하는 동안 다른 물품을 가져오기 위하여 자리를 비우지 않도록 한다.
• ③ 멸균 물품을 꺼내기 전에 포장 상태를 확인하도록 한다. 소독 테이프에 멸균 상태 표시가 안되었거나 소독 유효기간이 지난 것, 구멍이 나거나 젖은 것 등은 오염된 것으로 간주한다.
• ④ 직원의 몸과 복장은 오염된 것으로 간주하며 멸균 물품이 몸이나 복장에 접촉되지 않도록 충분한 거리를 두어야 한다.
• ⑤ 소독 구멍지를 적당하게 열면 멸균 부위가 된다.
• ⑥ 무균 부위의 가장자리는 오염된 것으로 간주하고 준비하는 동안 만지지 않도록 한다.
• ⑦ 무균 지역 위에서는 소독 구멍지를 천천히 여는 것이 공기에 오염되는 것과 오염된 물품에 접촉될 가능성을 감소시킬 수 있다.
• ⑧ 장판 밑으로 떨어진 부위나 테이블 밖으로 떨어진 부분은 오염된 것으로 간주한다.
• ⑨ 소독장갑을 끼기 전에 모든 필요한 물품들을 열어 놓도록 한다. 오염되지 않도록 주의한다.
• ⑩ 무균술을 시행하는 동안 장갑 낀 손은 허리 위쪽에 있도록 한다. 손을 허리 밑으로 내리면 손이 시야 내에 없으므로 오염된 것으로 간주한다.
• ⑪ 멸균 장갑을 낀 손으로는 멸균된 부분만 만지도록 한다.
• ⑫ 용액을 담을 용기는 멸균지역의 가장자리에 놓아, 용액이 다른 부분으로 튀어 나가지 않도록 한다.
• ⑬ 용액은 사용할 때 붓도록 한다. 미리 부어 놓으면 엎지르거나 젖을 염려가 있으며, 젖은 부분은 오염된 것으로 간주한다.

(3) 마스크, 장갑, 가운의 사용지침

가. 마스크

마스크의 사용은 공기 또는 비말 전파되는 호흡기 감염을 예방하기 위함이다.

• ① 공기매개나 비말 전파가 가능한 환자의 병실에 들어가기 전, 수술실에서는 수술전 손소독을 실시하기 전에 착용한다.
• ② 입과 코를 충분히 가려야 한다.
• ③ 1회 사용을 원칙으로 하며 한번 제거하면 재사용하지 않는다.
• ④ 목에 걸치거나 주머니에 넣고 다니지 않는다.
• ⑤ 마스크의 재질에 따라 착용가능한 시간은 달라질 수 있으므로 정해진 시간 내에 교환한다.
• ⑥ 마스크를 벗은 후 손을 씻는다.

나. 장갑

환자의 혈액이나 체액, 상처의 분비물, 배설물과 접촉하거나 점막과 접촉할 때 손의 오염을 방지하고, 환자에게 의료인의 손의 상재균의 전파를 방지하기 위하여 착용한다. 무균술의 기본 원리를 적용하도록 한다.

• ① 장갑은 1회 사용을 원칙으로 한다.
• ② 장갑은 손에 맞는 것을 사용하도록 한다.
• ③ 같은 환자에게 사용하더라도 사용부위가 달라지면 교환하도록 한다.
• ④ 격리실에서 착용한 장갑은 방을 나가기 전에 벗고, 장갑을 벗은 후 반드시 손을 씻는다.
• ⑤ 무균조작이 필요한 경우는 반드시 외과적 무균술을 적용하여 착용한다.
• ⑥ 장갑을 착용하기 전에 반드시 손을 씻는다.

다. 마스크, 장갑, 가운의 사용순서

• ① 마스크 착용
• ② 손씻기
• ③ 가운 착용
• ④ 마스크 착용
• ⑤ 수술 및 처치/격리환자 간호
• ⑥ 장갑 제거
• ⑦ 가운제거
• ⑧ 손씻기
• ⑨ 마스크 제거

소독과 멸균

적절한 소독과 멸균은 병원감염관리의 중심 요소로서 작용한다. 부적절한 소독과 멸균은 병원감염을 초래하는 한 요인이 될 것이다. 그러나 병원 환경에서 시행되는 모든 절차가 무균적이거나 모든 사용 기구들이 멸균적이어야 할 필요는 없다. 세척만으로도 가능한 경우가 있다. 기구의 사용 목적이나 진료 상황에 따라서 세척이나 소독, 멸균의 개념을 적용해야 할 것이다. 적절하지 못한 소독 방법이 문제가 되기도 한다. 과잉의 멸균이나 소독은 비용이나 시간의 낭비, 환경의 오염 등과 같은 문제를 초래하게 된다. 그러므로 적절한 소독 방법의 선택이나 올바른 소독 및 멸균 방법을 준수하는 것이 병원 환경에서 감염을 감소시키고 자원의 낭비를 줄일 수 있는 방법이다.

가. 소독과 멸균에 관련된 용어

• ① Disinfection (소독)
  비교적 약한 살균력을 이용하여 병원미생물의 생존력을 파괴하여 감염의 위험성을 없애는 조작으로 영양형만을 사멸시킨다. 감염병을 유발하는 병원균의 수를 감소시키며 일부 미생물은 살아 남아 있다.
• ② Disinfectants
  Inanimate objects의 소독에 사용하는 화학물질
• ③ Antiseptics
  사람조직에 독성이 없는 소독물질
• ④ Preservatives
  약한 살균력을 작용시켜 병원미생물의 발육과 그 생장작용을 제지 및 정지시켜 특히 음식물의 부패, 발효를 방지하도록 한다.
• ⑤ Sanitize
  Food technology, public health에서 주로 사용하는 용어로서 disinfected + clear in appearance 의 의미를 가지고 있다.
• ⑥ Decontamination
  Disinfection과 비슷한 개념이나 더 넓은 영역을 포함한다. 미생물뿐만 아니라 toxin의 제거와 불활성화까지 포함되는 개념이다.
• ⑦ Germicide
  미생물과 바이러스를 죽이는 disinfectant를 뜻한다.
  – bactericide, fungicide, viricide, – bacteriostatic, fungistatic
• ⑧ Sterilization (멸균)
  강한 살균력을 작용시켜 각종 미생물의 영양형과 아포까지도 멸살시킨다.
• ⑨ Aseptic
  병원성 미생물이 없는 상태

* 살균력의 순서 : 방부 < 소독 < 멸균

나. 소독력에 영향을 주는 요소

• ① 오염균의 특성과 수 (endospore)
• ② 화학적 소독제의 농도
• ③ 화학적 소독제의 노출시간
• ④ 유기물질 (혈액, 대변, 등의 양)
• ⑤ 소독할 물질의 종류와 상태
• ⑥ 온도

다. 작용기전

• ① 단백질 파괴 (protein denaturation)
  단백질의 3차구조는 물리적 또는 화학적 방법에 의해 쉽게 파괴된다.
• ② 세포막 또는 막의 파괴
• ③ 유리 sulfhydryl groups의 제거
  Cysteine을 함유하고 있는 효소 단백질은 sulfhydroxyl groups으로 끝나는 side chain을 가지고 있으며 효소는 free sulfhydroxyl group을 가지고 있고 sulfhydroxyl group이 유리되거나 환원된 상태가 아니면 효소 및 조효소가 기능을 못하게 된다. (mercuric ion과 같은 중금속)
• ④ 화학적 길항제
  미생물 효소에 친화력이 강하여 정상적인 기질이 달라붙는 것을 방해한다.

라. 미생물을 파괴하는 방법

① 열

ⓐ Moist heat treatment (습열처리법)

① Boiling water method
가장 간단한 멸균법으로 대기압의 끓는 물에서 15~20분간 처리한다.
100℃에서는 spore가 있는 세균은 멸균이 안된다.
5% 석탄산, 2~3% 크레졸 용액을 첨가하면 더 효과적이다.
식기, 도자기, 주사기, 의류, 식품, 고무제품 등에 사용한다.

② Steam under pressure sterilization (고압증기멸균법)
열로 멸균할 때는 보통 증기를 사용한다.
· 습기상태에서 세균이 더 빨리 죽는다.
· 증기는 열을 전달하는 수단으로 사용된다.

증기는 15 lbs/inch² (1.05 kg/cm²) 압력을 주어야 121℃가 된다
· 10 lb, 115.5℃ – 30분
· 15 lb, 121.5℃ – 20분
· 20 lb, 126.5℃ – 15분

물품의 두께는 15 cm이하일 때 물품속까지 멸균된다.
기구, 의류, 고무제품, 약품 등의 멸균에 사용한다.
* Autoclaves : 15~20분, Linen : 1시간, pressure cookers

③ Free flowing steam sterilization
1기압하의 100℃의 유통증기를 24시간 주기로 14~30분씩 3회 정도 실시하여 아포생성균을 완전 멸균하는 방법이다. 휴지기에는 실온에서 방치하여 아포 발생을 촉진시키고 반복하여 멸균한다. 고압증기 멸균이 부적당할 때 사용한다.

ⓑ Dry heat sterilization (건열멸균법)

① Flame sterilization (화염멸균법)
물품을 직접 불꽃에 접촉시켜 표면 미생물을 멸균한다.
금속류, 유리기구 등에 사용한다.

② Dry heat sterilization
Dry oven을 이용하여 160~170℃에서 1~2시간 처리한다.
유리기구, 주사침, 분말 등을 멸균한다.

② 화학적 방법

ⓐ 화학적 소독약의 이상적인 조건

• ① Phenol 계수가 높아야 한다.
• ② 독성이 없어야 한다.
• ③ 안정성이 높아야 한다.
• ④ 용해가 잘 되어야 한다.
• ⑤ 냄새가 독하지 않아야 한다.
• ⑥ 침투성이 높아야 한다.
• ⑦ 가격이 싸고 공급이 쉬워야 한다.
• ⑧ 사용이 편해야 한다.

* 석탄산계수
10분 이내 멸균시킬 수 있는 phenol의 최저 농도와 비교한 수치
소독약의 희석배수
석탄산의 희석배수

ⓑ 종류

① 방향족 화합물

• · Phenol (석탄산, C6H5OH) : 세포단백질을 응고시키며 효소를 불활성화시킨다. 3% 수용액이 방역용으로 쓰인다.
• · Cresol (CH3C6H4OH) : 2~5% 수용액이 쓰이며 소독력은 석탄산의 2배이다.
• · Hexachlorophene
• · Hexylresorcinol : 0.1% 수용액이 많이 쓰인다.

② 수은 화합물

• · Mercury bichloride (승홍, HgCl2) : 0.1~0.5% 수용액이 주로 쓰이며 살균력은 석탄산의 10~30배 강하다.
• · Mercurochrome : 2% 수용액으로 쓰이며 수은이 해리되지 않고 오거나이온 가정용으로 많이 쓰인다.

③ 할로겐 유도체

• · Chlorine (염소, Cl2) : 0.1~0.2 ppm의 잔류 염소량이 있을 때 살균력이 크며 기체 상태에서는 더 크다. 주로 상수도와 대규모 소독에 사용된다.
• · Sodium hydrochloride (차아염소산나트륨, NaOCl)
• · Calcium hydrochloride (표백분, CaOCl2)

④ 산화제

• · Hydrogen peroxide (과산화 수소, H2O2) : 2.5~3.5% 수용액이 주로 쓰이며 자극성이 적어 인소독제로 많이 사용한다.
• · Potassium permanganate (과망간산칼륨, KMnO4) : 0.1~0.5% 수용액이 주로 쓰이며 착색력이 강하다.
• · Ozon (O3) : 물속에서 살균력이 강하다.

⑤ 지방족 화합물

• · Alcohol
  살균력이 큰 농도는 ethyl alcohol; 70%, methyl alcohol; 75%, isopropyl alcohol, benzyl alcohol; 30~70% 이며 실험실에서 주로 쓰인다.
• · Formalin
  액체 상태보다 기체 상태에서 살균력이 더 강하나 gas 사용시는 수증기를 동시에 사용해야 한다.
  액체상태로 사용하는 1:34의 비율로 35배 희석한 후 저농도로 다시 희석하여 사용한다.

· Soap and detergents : Cytoplasmic membrane에 작용한다.

· Ethylene oxide
10.8℃에서 끓으며 gas로 사용된다.
미생물의 효소에 있는 carboxyl, amine, sulfhydryl, hydroxyl 기와 반응한다.

· Beta-propiolactone : 빠른시간내에 효과가 나타나므로 혈, 연골 이식된 동맥 등에 사용한다.

③ Radiation

Peroxides (R-O-O-R)를 형성하여 이것이 산화제로 작용한다.
세포 구성성분을 이온화시킨다.
직접적인 작용은 핵산 (nucleic acid)에 직접 영향을 주어 균을 죽인다.

① Ionizing rays
단백질 변성, DNA strand를 파괴한다.
X-ray, gamma-ray 등이 있다.

② UV

• · DNA가 UV를 흡수하여 pyrimidine dimer를 형성한다.
• · 2600~2800 Å의 파장을 방출하여 공기, 물, 식품, 기구, 용기, 무균실, 수술실, 제약실의 미생물을 소독하는 방법으로 균에 내성을 주지만 포자효과가 없으므로 사용이 간편하나 표면 깊숙이 침투가 안되는 단점이 있다.
• · Donor선 (2900~3200) : 피부 1mm까지 침투가 가능하고 Vitamin D를 형성하게 하여 피부의 색소를 침착시키는 성질이 있다.

** Repair system
Photoreactivation
Excision repair

④ Vibration and Electricity
8,800 cycle/1초의 진동을 갖는 초음속 진동은 균체막을 파괴시킨다. 전류가 흐르면 열이 발생하고 ion을 유리시키므로 발생된 열에 의하여 멸균되기도 하고 또한 유리된 ion이 균에 직접 작용함으로써 멸균된다.

마. 미생물을 제거하는 방법

① Filtration
Germ proof filter를 이용하여 화학물질이나 열을 이용할 수 없는 액체인 혈청, 복수, 당류 등을 소독할 때 사용한다.

• ⓐ Berkefeld filter : diatomaceous earth
• ⓑ Seitz filter : asbestos fibers
• ⓒ Membrane filter : cellulose ester membrane
• ⓓ Chamberland filter

② Ultracentrifugation

바. 미생물 발육 억제

• ① 저온 : 냉동, dry ice, 액체 질소
• ② 건조
• ③ 높은 침투압 : 설탕 및 소금 절임
• ④ 정균제 : eosin, methylene blue, crystal violet, malachite green, sodium-deoxycholate
• ⑤ 희석법 (Dilution method)
  병원균이 있는 환자의 배설물을 무한히 희석하여 감염성을 줄이는 방법

사. Antiseptics의 선택 및 사용 방법

• ① Disinfectant와 같은 종류의 소독제는 피해야 한다.
• ② 저항성 미생물의 출현을 방지하기 위한 대책이 있어야 한다.
• ③ 세포독성이 있으므로 살균효과가 떨어지더라도 독성, 자극성이 적은 소독제 농도를 선택한다.
• ④ 세정제와 유기물 존재에도 영향을 받지 않는 것을 선택해야 한다.
• ⑤ 고압증기멸균 후 사용한다.

아. 소독제에 내성을 보이는 경우의 대책

• ① 사용하는 소독제 농도를 높인다.
• ② 소독시간을 길게 한다.
• ③ 다른 유효한 소독제로 대체한다.
• ④ 소독기법을 다시 대체한다.

정상적으로 인체의 피부에는 많은 상재균들이 존재하므로 피부를 뚫고 시술하는 모든 절차는 상재균이 침입할 수 있는 기회를 제공하게 된다. 의료인의 손뿐만 아니라 환자의 피부에서 이러한 상재균들을 줄이는 것이 중요하다.

가. 피부소독제의 특성
병원환경에서 손씻기와 환자의 피부준비를 위하여 사용할 수 있는 소독제의 살균효과와 특성은 표 Ⅰ-3-2-5, 표 Ⅰ-3-2-6와 같다.

표 Ⅰ-3-2-5. 피부소독제별 살균효과

소독제의 종류	살균기전	그람양성균	그람음성균	결핵균	곰팡이	바이러스
Alcohol	세균단백질의 변성	매우 우수	매우 우수	우 수	우 수	우 수
Chlorhexidine	세포벽 파괴	매우 우수	우 수	부적절	양 호	우 수
Hexachlorophene	세포벽 파괴	매우 우수	부적절	부적절	부적절	부적절
Iodine/Iodophor	산화/free iodine 대치	매우 우수	우 수	우 수	우 수	우 수

표 Ⅰ-3-2-6. 피부소독제의 특성 및 사용방법

	소독제의 종류
	Alcohol	Chlorhexidine	Boric acid	Lodine/Iodophor
작용시간	가장빠름	보통		보통
지속효과	없음	매우 우수		적음
통상사용농도	70%	0.5%, 2%, 4%		0.5%, 2%, 7.5%, 10%
유기물질에 의한 영향	자료없음	적음		반응
안전성/독성	피부건조, 휘발성	이독성, 각막염		피부에서 흡수됨 : 독성 및 자극
	· 주사부위, 채혈, 각종 침습적인 절차 시행 전에 환자의 피부소독 ①70% 알코올에 적신 솜을 사용하며, 이때 사용하는 솜은 중앙부에서 멸균하여 공급하는 것을 사용한다. 주사나 채혈 등과 같은 일상적인 업무에 사용하는 경우는 멸균된 can에 담아 놓고 사용하며 용기는 매번 사용 후 멸균하도록 한다. ②침습적인 절차를 위한 피부소독을 위하여 알코올 솜을 만들 경우는 각 처치에 알맞는 set안에서 만들도록 한다. ③수술 환자피부 준비에 관한 내용은 수술실 지침에 따르도록 한다. · 성형외과 환자의 창상치료에 사용 · 점막 등에는 자극이 되므로 사용하지 않도록 한다.	· 피부에 존재하는 그람 양성균에 높은 소독력을 나타낸다. 결핵균에는 효과이 없으며 바이러스와 아포에 대해서도 살균력이 없다. · 피부에 자극이 적고 iodine 보다 피부에 잔재효과가 있다. · 주로 알코올에 희석하여 사용한다. · 피부와 점막의 소독제로 사용한다. 4% chlorhexidine glucomate (Hibiserub) 손씻기에 사용한다. · 중환자실과 신생아실, 인공신장실, 면역력억제병동 등 특수부서에서 사용한다. · 일반 병실에서 침습적인 절차를 시행하기 전이나 접촉경계를 요하는 환자의 간호 후에 사용한다. 5% chlorhexidine glucomate (Hibiserub) 0.5% 희석액(70% 알코올로 희석) : 중환자나 면역억제된 환자들을 간호할 때 환자와 환자 처치 사이에 손에 뿌린다. 0.5% 희석액(멸균증류수) : 점막의 소독에 사용 0.05% 희석액(멸균증류수) : 감염환자 사용한 기구소독에 사용	· 소독력은 약하지만 점막이나 화상부위의 상처치료 등에 사용한다. 사용범위 ①이비인후과 환자의 수술창상치료 ②얼굴화상의 드레싱 ③Perincal care ④Eye care ⑤Cral care ⑥Tracheostomy care	· Iodophors 소독, 방부제로 사용하며, iodine에 액화시키는 물질을 첨가시켜 수용상태에서 유리요오드가 방출되어 작용한다. · Povidone-Iodine 요오드와 비슷한 효력을 나타내지만 착색이 안되고 독성과 자극성이 적다. 작용기전 ①요오드는 미생물의 세포벽을 빠르게 투과하여 단백질과 핵산의 구조와 합성력을 저하시킴으로써 살균력을 나타낸다. ②피부 소독제로 만들어진 indophor는 물품 소독보다 유리요오드의 농도가 낮아 물품 소독제로는 효과가 적다. 장점 ①결핵균, 곰팡이까지 살균의 범위가 넓다. ②작용시간이 빠르다. 단점 ①부식 방지처리가 되어 있지 않은 금속을 부식시킨다. ②고무나 플라스틱 제품을 손상시키고, 착색이 된다. ③유기물에 의하여 효과가 저해된다. ④피부에 자극으로 화상을 입힐 수도 있다. 사용범위 ①10% 용액 창상치료나 침습적인 시술을 하기 전의 피부준비에 사용한다. ②15% 용액

가. 시술별 피부소독

각 시술별 손씻기와 환자의 피부 소독정도는 표 3-2-7과 같이 시술의 종류에 따라 다르게 적용한다.

표 3-2-7. 각 시술별 손씻기와 환자 피부 소독에 관한 권장사항

구분	시술의 종류	비누종류	소독장갑	환자의 피부소독
수술에 준하는 치료 정상적인 상처	기관내삽관	보통비누	권장	불필요
	위내시경	보통비누	권장	불필요
	기관지경	보통비누	권장	불필요
	방광경	보통비누	필요	자극이 적은 소독제
	인공도뇨	보통비누	필요	자극이 적은 소독제
말초정맥	수액치료	보통/소독비누	불필요	알콜/iodine 제제
	혈액채취	보통/소독비누	불필요	알콜/iodine 제제
동맥 카테터	동맥압 감시	보통/소독비누	불필요	iodine 제제
중심정맥 카테터	TPN	소독비누	필요	iodine 제제
	중심정맥압 감시	소독비누	필요	iodine 제제
	심도자	소독비누	필요	iodine 제제
	혈관조영술	소독비누	필요	iodine 제제
조직이나 체강천자	척추천자	보통/소독비누	필요	iodine 제제
	흉강천자	보통/소독비누	필요	iodine 제제
	복강천자	보통/소독비누	필요	iodine 제제
수술 조직을 통해 관이나 기구삽입	흉관삽입	소독비누	필요	iodine 제제
	골반강 검사	소독비누	필요	iodine 제제
	복강경 검사	소독비누	필요	iodine 제제
	복막카테터 삽입	소독비누	필요	iodine 제제
작은 피부수술	피부 생검	보통비누	필요	iodine 제제
	작은 상처 봉합	보통비누	필요	iodine 제제
	종기의 절개	보통비누	필요	iodine 제제

* 혈액으로 전파되는 감염에 직원의 노출을 예방하기 위해서는 장갑의 착용이 필요하다.

다. 비뇨기과적 처치와 방광세척 : 소독약품

# 비뇨기과 영역 : 방광 점막의 세척과 소독

현재 방광 세척제로 인정된 소독제는 없다. 방광 세척에는 무균 조작과 사용하는 약액의 온도를 체온정도로 일정하게 유지하는 것이 중요하다. 일반적인 경우에는 멸균된 생리식염수로 충분히 세척이 가능하다.

① 생리식염수

멸균된 것을 사용하며, 사용 후 남은 것은 재사용하지 않는다.

② Potassium Permanganate (KMnO4)

0.01~0.02 w/v% 용액을 사용하며 장기간 사용금지

③ Polymyxin B

황색 Polymyxin B로서 50만 단위를 멸균 생리식염수 혹은 멸균 증류수에 희석하여 사용한다. 녹농균에 의한 감염증에 유효하며 일반 사용량은 50만 단위이다.

④ Povidone iodine

0.04 w/v% 용액은 방광 점막에 점막 부종, 이형성세포의 변화 및 조직의 손상을 일으킬 수 있다. 그러나 감염에 의한 농뇨가 심한 경우 0.5 w/v% 이하의 농도로 단기간 사용 가능하다.

(1) 서론

요로감염은 병원감염 중 가장 많이 발생하는 감염이다. 병원감염의 약 40% 정도를 차지하고 있으며, 70~90%는 도뇨관 관리에 발생한다. 따라서 간호사는 환자의 관리가 요로감염 관리에 있어서 가장 중요하다.

(2) 요로감염의 일반적 특성

가. 요로감염의 정의

요로감염이란 신장, 요관, 방광, 요도 등에 세균이 침입하여 발생하는 질환으로, 요로에 세균이 존재하는 경우를 말한다.

① 방광염(cystitis)
방광에 발생하는 감염으로 하부요로 감염에 해당된다.

② 신우신염(pyelonephritis)
신장에 발생하는 감염으로 상부요로 감염이다.

③ 무증상 세균뇨(asymptomatic bacteriuria)
증상이 없이 소변에서 세균이 검출되는 상태이다.

나. 요로감염의 위험요인

① 카테터 삽입과 장기적인 사용

② 방광의 배출 기능 장애

③ 노인, 당뇨, 면역저하 상태

다. 원인균

대부분 장내 세균이 원인이며, 대표적으로 E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas 등이 있다.

라. 미생물 침입경로

① 도뇨관 삽입 시 오염된 기구를 통한 감염

② 도뇨관 내부를 통한 역행성 감염

③ 도뇨관 외부를 따라 침입하는 감염

마. 증상 및 징후

① 배뇨 시 통증, 빈뇨, 긴박뇨

② 발열, 오한

③ 요 혼탁, 악취

④ 측복부 통증(costovertebral angle tenderness)

바. 진단검사

요배양 검사에서 10⁵/ml 이상의 세균이 검출될 경우 진단한다. 필요 시 혈액검사 및 기타 검사를 시행한다.

(3) 인공도뇨관의 감염관리

가. 카테터 삽입시 및 관리

① 환자에게 필요한 경우만 삽입하도록 한다.

② 가능한 빨리 제거한다.

③ 삽입 시 무균술을 철저히 준수한다.

나. 카테터 삽입과정

① 환자에게 삽입과정에 대해 설명한다.

② 손을 씻는다.

③ 멸균 장갑 착용

④ 무균적으로 삽입

⑤ 소변 배출 확인

다. 요로의 밀폐시스템 유지 및 간호

① 오염된 표면에 배액주머니 마개가 닿지 않도록 주의한다.

② 검사물을 얻거나 소변량을 측정하기 위해 연결 부위에서 배액체계를 분리시키지 않는다.

③ 배액관이 분리 되었을 때 도뇨관이나 배액관의 끝이 오염되지 않도록 하고 분리하기 전과 연결하기 전에 소독솜으로 닦는다.

④ 교차 감염을 막기 위해 소변 측정용기는 환자 개인마다 사용한다.

⑤ 소변 배액관이 꼬이거나 방광으로 소변이 역류되지 않도록 한다.

ⓐ 방광 높이 위로 배액 주머니를 올리지 않는다.

ⓑ 대상자를 침상이나 이동 침상으로 옮길 때 배액 주머니를 올려야 할 필요가 있으면 배액관을 잠근다.

ⓒ 침대 옆에 매여 있는 배액 주머니를 바닥에 끌지 않는다.

⑥ 운동이나 기동을 시작하기 전에 배액관에 있는 모든 소변을 배액주머니 속으로 배액시키고 배액주머니 속의 소변도 비운다.

⑦ 방광 훈련을 제외하고는 배액관을 장시간 잠가 놓거나 꼬이지 않도록 한다.

⑧ 적어도 매 8시간마다 배액주머니를 비워준다.

⑨ 의사의 협의 후 가능한 한 빨리 도뇨관을 제거하도록 한다.

라. 방광세척

① 지속적이거나 간헐적인 방광의 세척은 출혈로 인한 폐쇄를 예방하기 위한 목적 이외에는 하지 않도록 한다.

② 카테터의 막힘을 예방하거나, 감염을 예방하기 위한 지속적인 세척은 하지 않는다.

③ 카테터가 자주 막혀서 세척을 필요로 할 때에는 카테터와 소변백 모두를 바꾸도록 한다.

④ 세척용 도뇨관(3-way foley catheter)을 사용하는 경우에는 세척이 가능하다.

⑤ 일반적인 유치도뇨관(2-way foley catheter)의 경우 세척을 위하여 카테터와 소변백의 연결부위를 분리시키기 전에 10% 베타딘 솜을 이용하여 연결부위를 소독하도록 한다.

⑥ 멸균된 50cc 주사기(또는 스포이드)와 멸균세척액을 사용하여 무균술을 준수하여 세척한다.

마. 소변검체 채취

① 소변 배양 등의 적은 양의 검체가 필요한 경우는 검체 채취용 port가 부착된 소변백을 이용하는 것이 좋으나 그렇지 않을 경우는 연결부위를 10% 베타딘 솜으로 소독한 후 24G 바늘과 주사기를 이용하여 무균적으로 채취한다.

② 실리콘 재질인 경우 카테터가 손상될 수가 있으므로 주사바늘을 이용하지 않는다. 카테터와 소변백의 연결부위를 소독솜으로 닦고 건조시킨 후 분리시켜 소변을 받도록 한다. 연결부위를 분리한 동안 소변백의 끝부분이 오염되지 않도록 주의한다.

③ 24시간 소변 등 많은 양의 검체가 필요할 때에는 소변백에서 무균적으로 채취한다.

바. 카테터의 교환

카테터의 교환 시기를 정하여 정규적으로 교환할 필요는 없다. 카테터가 막혔거나 눈에 보이는 오염이 있거나 할 경우에 교환한다. 카테터와 소변백은 한번에 모두 교환하도록 한다.

사. 기타

① 정체도뇨관을 사용하고 있는 환자에서 정규적인 소변배양은 필요하지 않으며, 환자의 증상을 보면서 배양검사를 한다.

② 보호자가 소변백을 관리 할 경우에는 손씻기에 대하여 교육시키도록 한다.

③ 회음 간호는 boric acid 등의 약한 소독제를 사용하여 1~2회/일 시행한다.

* 소독제를 이용한 회음부 간호와 물과 비누만으로 시행한 경우에서 요로감염의 예방에 차이가 없다.

또한 점막에 사용하는 소독제인 Bichloride는 인체에 대한 수은 작용이 있다.

수술부위감염은 병원감염의 약 40% 정도를 차지한다. 수술부위감염은 경제적인 손실과 치료기간의 연장을 가져 오는 중요한 문제이다. 대부분은 수술장에서 이루어지는 각종 오염에 의해 발생되며 수술장에서의 무균술의 준수, 환자의 상태, 수술창상의 오염정도 등이 수술 후의 감염에 영향을 미치게 된다. 수술과 관련된 의료진의 노력으로 수술부위의 오염을 최소화 하여 수술부위감염을 예방하는데 노력해야 할 것이다.

(1) 수술부위감염의 일반적 특성

수술부위감염은 피부 절개부위의 감염에서부터 수술을 시행한 장기나 강(space)의 감염까지 포함한다. 감염의 준수, 수술창상의 종류, 환자의 감염에 대한 저항성 상태(나이, 다른 부위의 감염 유무 등)가 수술부위 감염에 영향을 미친다.

가. 수술창상의 종류

① 청결창상(clean wound)

감염이 전혀 없는 부위를 수술하는 경우로 호흡기, 소화기, 비뇨생식기를 포함하지 않고, 계획된 수술이며, 외상이 없고, 감염된 장기가 없는 경우를 말한다. 기대되는 수술부위감염률은 1~5%이다. 예를 들면 탈장수술, 갑상선수술, 유방수술, 관절수술 등이다.

② 청결-오염창상(clean-contaminated wound)

수술 중 무균 상태를 유지하면서 호흡기, 소화기, 비뇨생식기를 개방하는 경우를 말한다. 예를 들면 위 절제술, 담낭 절제술, 자궁 적출술 등이다. 기대되는 수술부위감염률은 3~11%이다.

③ 오염창상(contaminated wound)

개방성 외상이나 수술 중 오염이 발생한 경우이며, 위장관 내용물의 유출, 급성 염증, 무균술의 중대한 위반 등이 포함된다. 기대되는 감염률은 10~17%이다.

④ 감염창상(infected wound)

이미 감염이 존재하는 상태에서 시행된 수술이며, 괴사조직이나 농양이 있는 경우를 포함한다. 기대되는 감염률은 27% 이상이다.

나. 수술부위감염의 종류

① 표재성 감염

수술 후 30일 이내에 생긴 감염으로서 피부 및 피하조직에 국한된 감염이다.

② 심부 감염

수술 후 30일 이내, 인공삽입물이 있는 경우는 1년 이내에 발생하며 근막이나 근육층에 생긴 감염이다.

다. 감염경로 및 원인균

① 외인성 요인

외부 환경이나 의료진에 의해 감염이 발생하며 주로 Staphylococcus aureus, β-hemolytic streptococci 등에 의한다.

② 내인성 요인

환자의 정상균총에 의해 발생하며 수술부위에 따라 다양한 균이 원인이 된다.

ⓐ Mouth, esophagus : streptococci, bacteroides, fusobacterium, peptostreptococci
ⓑ Stomach : gram negative bacilli, streptococci, bacteroides
ⓒ Biliary : E. coli, enterococci
ⓓ Colon : gram negative bacilli, bacteroides, clostridium
ⓔ Urologic : gram negative bacilli, enterococci

라. 증상 및 징후

① 수술부위의 국소적인 증상으로 pain, erythema, induration, poor healing, dehiscence, purulent drainage 등이 나타난다.

② 전신적 증상으로 발열(38℃ 이상)과 오한 등이 나타난다.

마. 진단적 검사

① 수술부위의 발적, 종창, 통증의 유무, 수술부위에서 분비물을 채취하거나 흡인 또는 절개하여 배양검사를 시행한다.

② 수술창상 감염이 의심되면 세균학적 검사를 시행한다.

③ 필요시 혈액배양 및 기타 검사를 시행한다.

(2) 수술창상감염의 예방 및 감염관리

가. 수술전 관리

① 응급수술이 아니면 영양불량, 감염 등의 문제를 해결한 후에 수술을 한다.

② 수술전, 하루 이상을 필요로 하는 검사는 수술 전에 의뢰해서 시행 하도록 한다.

③ 피부준비.

ⓐ 소독제를 사용하여 수술 전날 목욕하도록 한다.

ⓑ 필요한 경우만 삭모하고, clipper나 탈모제를 이용한다.

ⓒ 삭모와 수술시간과의 간격을 최소화한다.

④ 수술부위보다 넓은 부위에 소독제를 도포한다. 소독제는 chlorhexidine, iodophors, iodine tincture 등을 사용한다
(과민성이 있는 경우는 alcohol, hexachlorophene 사용).

나. 수술전 예방적 항균제 투여원칙

예방적 항균제의 투여는 수술 24시간 전에서 48시간 후까지 수술부위감염을 예방하기 위한 목적으로 투여하는 경우를 말한다.

① 수술부위감염 예방에 효과적인 경우

ⓐ 감염위험이 높은 수술
장관수술, 개방골절, 자궁적출술, 두경부수술

ⓑ 감염의 위험은 낮으나 일단 감염이 생기면 치명적인 결과를 초래하는 수술
심혈관계 수술, 신경계수술, 기구삽입을 요하는 정형외과 수술

② 예방적 항균제의 투여는 수술 직전에 투여하여 수술시에 오염이 최대가 되는 시간과 항균제의 혈중농도가 최고가 되는 시간이 일치하도록 한다.

③ 수술 후 예방적 항생제의 예방적으로 투여한 항균제에 대하여 내성이 생긴 것으로 간주한다.

다. 수술팀의 준비 사항

① 복장

ⓐ 마스크와 모자의 올바르고 완전한 착용법을 준수한다.

ⓑ 신발덮개나 수술용 신발을 착용한다.

② 손씻기

ⓐ 수술팀원수술전에 손을 포함하여 팔꿈치까지 소독제가 함유된 비누를 이용하여 닦는다. 본원에서 사용하는 소독비누는 betascrub이며, 알러지가 있는 직원은 Hibiclens를 사용한다.

ⓑ 수술방이나 이후에는 모든 행위 전에 손을 닦도록 한다.

ⓒ 수술장에서 첫 번째 손씻기는 5분이상 문지르도록 한다. 수술과 수술 사이에 오염될 수술이 아닌 경우에는 2분정도 문지르도록 한다. 오염된 수술인 경우는 5분이상을 문질러 주도록 한다. 구체적인 방법은 수술장에서의 손씻기에 준하여 시행한다.

ⓓ 수술팀은 멸균된 장갑을 착용하여 구멍이 생기면 즉시 교환한다. 시간이 오래 경과하는 수술은 눈에 보이지 않는 미세한 천공을 일으킬 수 있으므로 중간에 한 번 교환한다. 개방성 배수술이나 정형외과적수술시는 장갑을 이중으로 착용한다.

③ 감염증상이 있는 직원의 출입금지

라. 수술장의 환경

① 환기

ⓐ 수술방의 문은 항상 닫혀 있도록 하며, 수술이 시작된 후에는 출입을 최소한으로 규제하여야 한다.

ⓑ 수술방의 환기는 시간당 20회 이상이어야 하고 이중 적어도 4회는 신선한 공기로 교환되어야 한다.

ⓒ 수술장의 공기입구는 주위보다 높아 주변의 공기가 들어오는 것을 제한하여야 하며, 수술장에 공급되는 공기의 흐름구는 모든 종류의 배기가구는 떨어진 가능한 한 높은 곳에 위치하여야 한다.

ⓓ 수술장에 공급되는 공기를 필터는 적어도 90% 이상 입자를 제거할 수 있는 것을 사용한다.

② 청소

ⓐ 수술장으로 들어온 수술과 수술사이에 휘발요오드인 단위 청소제와 주단위 및 월 단위 청소계획표가 있어 정규적인 청소가 철저하게 이루어져야 한다.

ⓑ 수술장 입구에 tacky mat나 소독제 깔개를 두고 신발바닥이나 이동 카트바퀴의 먼지를 제거 하는 것은 감염을 감소시키는데 커다란 효과가 없다.

마. 수술 후 창상관리

① 멸균 혹은 감염된 창상은 밀착봉합하지 않는다.

② 창상을 치료하기 전후에 손을 닦도록 한다.

③ 개방성 창상을 직접 만져야 하는 경우는 멸균장갑을 착용하도록 한다.

④ 무균술을 적용하도록 한다.

⑤ 환자의 오염을 고려하도록 한다(청소시작은 미생물수 한다).

⑥ 깨끗한 창상부터 시작하고, 감염되었거나 오염된 창상은 마지막으로 한다.

⑦ 가능한 한 드레싱은 적게 한다.

⑧ 절개부위 상처치료

ⓐ 상처는 주위의 피부보다 오염이 덜 된 것으로 간주한다.

ⓑ 상처쪽에서 시작하여 주위의 피부쪽으로 닦아낸다.

ⓒ 한번 닦은 소독솜이나 거즈는 다시 사용해서는 안된다.

⑨ 배액관 부위 치료

ⓐ 습한 배액관 부위는 미생물이 군집을 이루므로 가장 오염이 심한 부분으로 간주한다.

ⓑ 건조한 절개부위와 습한 배액관 부위로 이루어진 경우는 절개부위에서 부터 배액관 부위쪽으로 닦아낸다. 2개의 소독제를 이용하여 하나는 절개부위 상처에서 배액관 쪽으로, 하나는 절개부위 하측에서 배액관쪽으로 닦아낸다.

ⓒ 상처가 배액관으로 국한된 경우는 소독솜으로 배액관 외측에서부터 안쪽으로 원형을 그리면서 닦아낸다.

ⓓ 원형의 상처를 치료할 때에도 마찬가지이다.

바. 수술창상 세척

세척은 상처를 청결히 하는 것 이외에도 상처치유를 증진시키고, 소독액의 형태로 국소적으로 효율적인 약물을 투여하는 것도 된다. 세척액은 보통 증류수, 생리 식염수, 소독제제 등이다. 개방성 상처의 세척은 멸균방법이 요구된다. 주사기나 스포이드를 이용한다. 상처는 반드시 주사기 끝 부분으로 세척하되 배출액이 있는 부위에는 닿지 않게 한다. 세척액이 상처속으로 직접 흐르게 하여 상처가 닫기 전에 다른 오염부위에 접촉하지 않도록 유의한다. 세척된 액은 환자의 옷이나 시트가 젖지 않도록 주의하여 곡반 등에 받도록 한다.

사. 봉합사의 제거

봉합사 제거의 중요한 원칙은 외부에 보이는 쪽에 나와있는 봉합사가 조직 아래를 통과하지 않도록 하는 것이다. 즉 피부표면에 나와있는 봉합사는 미생물과 괴사조직의 증식처로 간주되며, 피부 아래쪽 부분의 조직을 통과하면 감염이 발생할 수 있기 때문이다. 피부 양쪽의 봉합사 중 한쪽 방향으로 봉합사를 자른 후 다른 한쪽에서 잡아당겨 빼도록 한다.

아. 수술창상감염이 있는 환자의 관리

① 일반적인 상처나 피부감염이 있는 경우는 베싱/분비물로 인한 접촉경계(격리처럼 참조)를 실시한다.

② 수술창상 감염은 상재균으로 인한 경우가 대부분이며, 다른 환자에게로의 감염이 적다는 약하다. 상처균의 대부분은 staphylococci나 streptococci이며 수술 창상감염이 심한 경우가 드레싱을 교환하기 전후에 철저한 손씻기를 시행한다.

③ MRSA (methicillin-resistance S. aureus), 다제약제내성인 균주, 그람음성균 등으로 인해 감염된 수술창상은 감염원으로 작용하여 다른 환자에게 전파될 수 있다. 감염의 전파를 방지하기 위하여 상처치료 전, 후에는 반드시 손을 씻고, 장갑을 착용하도록 한다.

④ 수술상처에서 제거한 거즈나 패드 등은 밀봉하여 소각한다.